Reto Semanal, 2 de Junio

Mujer de 57 años, padece diabetes desde hace 16 años, hipertensión desde hace 13 e hiperlipidemia mixta. Acude a consulta porque tiene dolor en ambos tobillos después de caminar alrededor de 120 metros, que disminuye al reposo, también tiene sensación de “ardor o quemadura” en plantas de los pies, bilateral, que predomina por las noches. A la exploración tiene poco pelo en ambas piernas, atrofia de gemelos. Los pulsos pedios son de menor intensidad que en el resto del cuerpo.

Todos sus pulsos son normales.

¿Cuál de las siguientes herramientas diagnósticas es la indicada para iniciar su abordaje?

1. Angiografía de arterias de extremidades inferiores
2. Índice tobillo brazo en reposo y ejercicio
3. Ultrasonido doppler dúplex de extremidades inferiores
4. Índice tobillo brazo en reposo

¿Cuál de los siguientes medicamentos tiene mayor efectividad para los síntomas?

1. Pentoxifilina
2. Aspirina
3. Clopidogrel
4. Cilostazol

¿Cuál de los datos de la paciente es indicación quirúrgica?

1. Ninguno
2. La claudicación en menos de 200 metros
3. La disminución de los pulsos pedios
4. El dolor neuropático

Este caso describe una paciente con los factores característicos de riesgo cardiovascular: diabetes, hipertensión e hiperlipidemia, de los más frecuentes solo falta documentar tabaquismo; en este contexto la paciente tiene alto riesgo de tener ateroesclerosis. El dolor durante el ejercicio es clásico de claudicación intermitente, altamente indicativo de insuficiencia arterial periférica. La primera prueba diagnóstica de la claudicación es la medición del índice tobillo brazo (ITB), como este se presenta al ejercicio, debe hacerse antes y después del ejercicio. El ITB se obtiene al dividir la presión sistólica obtenida en el tobillo (con doppler, de preferencia) entre la obtenida en el brazo; un índice menor al 0.9 es diagnóstico de enfermedad arterial periférica y, si es menor de 0.6 suele tener correlación con claudicación al ejercicio, como en esta paciente, pero además es útil en el diagnóstico diferencial, si tomamos en cuenta que además la paciente tiene dolor neuropático, el estudio es necesario. El mejor fármaco para controlar el cuadro es el cilostazol, cada vez es menor la evidencia de que pentoxifilina es útil en estos casos. En cuanto a la indicación quirúrgica esta paciente no tiene ninguna, ya que la isquemia no es crítica clínicamente (no es en reposo, no hay úlceras, infección ni dolor) y ni siquiera se ha intentado una terapéutica conservadora.